Votre demande de niveau de soins ou de niveau de soins a été rejetée? Ce n'est pas une cause de panique, mais une raison pour une contradiction bien préparée. Découvrez les raisons sous-jacentes du rejet, comment la contradiction fonctionne étape par étape et quelles sont les chances de succès.
Malheureusement, il arrive très souvent qu'un niveau de soins appliqué (depuis le niveau de soins du 31 décembre 2016) soit rejeté. C'est le cas à la fois des demandes initiales et des demandes de classification supérieure. En pratique, presque une demande sur trois est rejetée lors du premier examen. En tant que demandeur, cependant, vous avez la possibilité de vous opposer au niveau de soins ou à son rejet.
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Remarque importante: dans le cadre du changement du système de soins début 2017, l'ancien |
Niveau de soins rejeté: que puis-je faire?
Tout d'abord, vous devez rester calme. Une demande rejetée pour un niveau de soins n'est pas rare. En gros, vous avez deux options.
- Option 1: Vous acceptez d'abord la décision de l'assurance dépendance, puis soumettez calmement une nouvelle demande.
- Option 2: vous vous opposez à un niveau de soins qui n'est pas accordé. Il est important que vous le fassiez dans les quatre semaines.
Avant de vous précipiter pour déposer une opposition, vous devez savoir exactement pourquoi la compagnie d'assurance de soins de longue durée a rejeté la demande.
Pourquoi ma demande de niveau de soins a-t-elle été rejetée?
Il existe de nombreuses raisons de rejet. Surtout avec les jeunes ou les indépendants qui ont souscrit une assurance maladie légale à un stade tardif, il se peut qu'il n'y ait pas encore de réclamations. Pour bénéficier des prestations de soins de la caisse de soins, le demandeur doit y être assuré pendant au moins cinq ans.
La deuxième raison principale est une évaluation erronée du besoin de soins par l'expert du Service médical de la Caisse d'assurance maladie (MDK). Dans l'ancien système de niveau de soins, l'évaluation du besoin de soins était principalement basée sur le temps requis pour les soins. Aujourd'hui, un système de points est utilisé dans le cadre du «New Assessment Assessment» (NBA).
Conseil de lecture: En savoir plus sur les exigences de classification en niveau de soins 1, niveau de soins 2, niveau de soins 3, niveau de soins 4 et niveau de soins 5.
L'expert évalue la restriction d'indépendance du candidat en six catégories pondérées. Si le nombre de points nécessaire n'est pas atteint, il n'y a pas de classement dans un niveau de soins. Puisqu'il y a certainement un potentiel d'erreur ici, la contradiction vaut dans tous les cas.
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La caisse de soins de longue durée n'est pas toujours responsable: une autre raison possible du rejet de la demande est |
C'est souvent parce que la personne nécessitant des soins était exceptionnellement apte et active le jour de l'évaluation. Autre erreur courante: les aidants familiaux n'ont pas pu fournir de preuves suffisantes du besoin réel de soins ou ont simplement oublié des informations importantes.
Si le degré de soins demandé est rejeté ou si vous avez obtenu un diplôme de soins trop bas, vous devez agir rapidement.
De cette façon, vous augmentez le risque de contradiction de votre niveau de soins
Dans le cas d'une objection fondée et documentée au niveau de soins rejeté ou accordé à tort, les chances de succès grâce à une aide professionnelle peuvent atteindre 60%. Néanmoins, moins de 10% des candidats soulèvent une objection, principalement par crainte d'obstacles bureaucratiques élevés. Avec l'aide d'un conseiller en soins et la documentation du besoin réel de soins, la probabilité d'être classé dans le niveau de soins souhaité augmente considérablement.
La clé est un carnet de soins complètement rempli. Important: demandez à un professionnel des soins infirmiers de le vérifier. Souvent, les parents bienveillants estiment trop peu la quantité de soins nécessaires et ne parviennent pas à documenter de nombreuses choses. Vous devez également compiler tous les documents médicaux tels que les rapports de sortie, les diagnostics et les certificats qui n'étaient peut-être pas disponibles au moment de la demande.
Astuce: Tenez le journal de soins selon les six catégories d'évaluation du «New Assessment Assessment» (NBA). Cela augmente énormément les chances de succès.
Contradiction au niveau des soins: comment procéder
Utilisez les quatre semaines suivant l'annonce de la décision pour préparer méticuleusement l'objection. Procédez systématiquement et demandez immédiatement l'avis du service médical des caisses maladie, si celui-ci n'est pas disponible.
Note: Selon § 25 alinéa 1 du Code social X vous disposez d' un droit à l'avis du MDK: «Le pouvoir d'accorder la connaissance des participants à la procédure où la connaissance est nécessaire pour établir ou défendre leurs intérêts juridiques » L'
utilisation du rapport, vous pouvez voir exactement ce qui ne va pas. Il est préférable de faire appel à un conseiller en soins qui vous soutiendra dans votre contradiction de niveau de soins et augmentera les chances de succès.
Pas à pas vers la contradiction
Pour la procédure d'objection, le degré de prise en charge concerné ou le fait qu'il s'agisse d'une demande pour des personnes âgées, des adultes d'âge moyen ou des enfants ayant besoin de soins n'ont aucune importance. La contradiction suit toujours le même schéma:
- Obtenez l'aide professionnelle d'un conseiller en soins qui vous conseillera et révisera votre carnet de soins.
- Rassemblez tous les documents décrivant et prouvant la condition du soignant.
- Faites rédiger une explication infirmière ou créez-la vous-même si vous avez l'expertise appropriée.
- Formulez une objection écrite et envoyez-la à la caisse de soins infirmiers par lettre de motivation avec accusé de réception. Joignez tous les documents nécessaires et le journal d'entretien ou une copie avec l'objection écrite. Vous pouvez également remettre personnellement tous les documents et faire accuser réception de la caisse de soins infirmiers.
Attention: la transmission par email n'est pas juridiquement valable!
La procédure d'objection suit toujours le même schéma, quel que soit le niveau de soins ou l'âge de la personne nécessitant des soins.
Conception de la lettre d'opposition
La lettre d'objection est informelle. Un simple document contenant les informations suivantes suffit pour cela:
- Coordonnées de la caisse de soins et de la personne nécessitant des soins
- Date de rejet et demande originale
- Objet contenant les informations: "Objection à" avec référence au numéro de référence de l'avis de rejet
- Nom du degré de soins refusé
- Signature (ce n'est qu'ainsi que l'objection est légalement valable)
Important: seuls les assurés eux-mêmes, les soignants, les représentants autorisés et les soignants légalement désignés peuvent faire opposition.
Exemple de lettre: cela pourrait être votre contradiction
Dépendant
adresse
Fonds de soins
adresse
Lieu et date
Objet: Objection à votre décision de ___________
Numéro d'assurance: ________________
Numéro de dossier: _____________
Votre signe: _____________
Cher Monsieur ou Madame,
Dans votre notification du (date), que j'ai reçue le (date), vous m'avez informé que ma demande de prestations du degré de soins ____ avait été rejetée. Je m'oppose par la présente à la décision rendue.
Raison infirmière:
* Tous les points qui expriment votre opinion contre l'avis émis entrent en jeu ici. Énumérez tout ce qui sous-tend l'atteinte à l'indépendance. Outre les symptômes de la maladie, les moindres détails de la vie quotidienne sont également pertinents. *
Pour ces raisons, je suis d'avis que votre évaluation ne correspond pas au besoin réel de soins. Vous trouverez ci-joint le carnet de soins et les documents médicaux actuels qui le prouvent. Je demande par la présente un nouvel examen.
Meilleures salutations
(Signature)
Que se passe-t-il lorsque je soumets mon objection?
Dès que la caisse d'assurance dépendance dispose de tous les documents, ceux-ci sont vérifiés avec le motif de l'opposition au niveau de soins. Le fonds décide alors si une nouvelle évaluation doit être effectuée sur la base des faits et des dossiers.
Si la compagnie d'assurance de soins de longue durée vérifie à nouveau le besoin de soins de longue durée, il y a généralement un deuxième rendez-vous d'évaluation. Vous devez vous y préparer particulièrement bien. Trouvez tous les documents nécessaires, remplissez votre carnet de soins et ayez à vos côtés un conseiller qui sera présent lors de l'évaluation.
Si la caisse de soins de longue durée rejette à nouveau la demande, vous pouvez à nouveau vous y opposer. Ceci est vérifié par un comité d'objection auquel les parents, les soignants ou les soignants désignés peuvent faire une déclaration personnelle.
Si le comité d'objection ne donne pas le feu vert pour la demande initiale de niveau de soins ou de surclassement, une objection de niveau de soins est également possible. La dernière instance dans un tel cas est le tribunal social. Le délai de recours devant le tribunal social est d'un mois à compter de la réception de la notification.
Pointe:Dans la plupart des cas, vous n'aurez pas à payer de frais de justice devant le tribunal social. Si la personne nécessitant des soins remporte la procédure, la caisse d'assurance dépendance couvrira même ses frais juridiques. Avant d'intenter une action en justice, vous devriez toutefois consulter un avocat et lui demander de vérifier que vous n'avez de toute façon pas droit à l'aide juridique.