De nombreuses prestations telles que les allocations de soins ou les prestations de soins en nature ne sont couvertes par l'assurance dépendance que pour les assurés ayant un niveau de soins reconnu. Le classement a lieu après l'évaluation de l'assuré. Si le niveau de soins est inférieur à ce qui semble approprié ou si une classification a été complètement rejetée, les assurés peuvent s'opposer au niveau de soins. Vous trouverez ici des informations importantes sur le sujet.
Contexte de la contradiction en termes de niveau de soins: qu'est-ce qu'un niveau de soins?
Les assurés de soins de longue durée peuvent bénéficier des prestations de soins ambulatoires, à temps partiel ou aux patients hospitalisés de l'assurance soins de longue durée. Pour avoir droit à ces prestations, un niveau de soins doit vous être attribué. Il existe des niveaux de soins 1, 2, 3, 4 et 5. Le niveau de droit est défini avec précision pour chaque niveau de soins. Au niveau de soins 1, les bénéfices sont les plus faibles, au niveau de soins 5, les plus élevés.
La classification en un niveau de soins a lieu après évaluation dans l'environnement domestique. Les experts du service médical de la Caisse d'assurance maladie (MDK) sont responsables des personnes bénéficiant d'une assurance maladie légale. Les experts de Medicproof GmbH procèdent à l'évaluation des patients privés.
Procédure pour la contradiction du niveau de soins
Chaque niveau de soins correspond à un certain nombre total de points. Celui-ci est composé de points pondérés que l'examinateur attribue dans six domaines de la vie, les soi-disant modules. Si le nombre de points et donc le degré de soins accordés sont trop faibles selon l'évaluation de la personne évaluée, une contradiction peut être utile. Une objection sans justification suffit pour respecter le délai.
En réponse à l'objection, l'assurance dépendance demande un motif. S'il n'y a pas de justification ou si elle est insuffisante, l'assurance dépendance peut simplement rejeter l'objection sur la base des dossiers. Si la justification est bonne, une nouvelle date d'évaluation suit généralement.
Contre le rejet de l'opposition - avec ou sans deuxième appréciation - l'assuré peut déposer une nouvelle opposition. La deuxième contradiction se retrouve devant un comité d'appel. Celui-ci est composé de représentants de l'assurance dépendance, des assurés et des syndicalistes.
Le comité rend une décision donnant lieu à une action. Si l'assuré n'est pas satisfait de la décision, l'étape suivante consiste à intenter une action devant le tribunal de la protection sociale. La représentation par un avocat n'est pas obligatoire, mais possible. Si le jugement est favorable à la personne assurée, les frais de justice seront également remboursés.
Délai mensuel d'objection
Selon l'article 70 (1) VwGO, un délai d'objection d'un mois s'applique à compter de la notification d'un acte administratif, en l'occurrence la décision sur le niveau de soins. La période commence le lendemain de l'annonce. L'annonce arrive par courrier trois jours après la publication. La date du cachet de la poste s'applique. La date mentionnée dans la notification n'a pas d'importance.
Dans le cas d'un courrier recommandé avec accusé de réception, le jour de la notification correspond au jour de la réception confirmée. Dans le cas d'une livraison personnelle, la date de retrait est la date de notification. Le respect du délai mensuel présuppose que l'opposition a été déposée auprès de la caisse d'assurance dépendance dans un délai d'un mois. Une expédition en temps opportun n'est pas suffisante.
Quiconque souhaite s'opposer au niveau de soins doit le faire dans un délai d'un mois.
Exemple de délai d'un mois pour une objection
- Le fonds de soins infirmiers émettra un avis le 13 août.
- Le cachet de la poste indique le 15 août comme jour de publication de la notification.
- La personne assurée reçoit la notification le 18 août (date supposée et effective de la notification).
- La période mensuelle commence le 19 août à minuit.
- La période mensuelle se termine le 18 septembre à 23 h 59.
Modèle d'objection au respect d'un délai
L'objection doit être adressée à la caisse de soins et doit être faite par écrit. Il est important que l'objection contienne la demande d'envoi du rapport de soins à la personne assurée. Pour être prudent, la base juridique de cette demande peut être donnée. Utilisez l'exemple suivant comme guide lors de la rédaction d'une objection afin de respecter la date limite:
Ici, vous pouvez télécharger gratuitement l'exemple «Objection au niveau de soins».
Fondement de la justification de l'objection
La classification en un niveau de soins et donc également l'attribution de l'allocation de soins n'est pas en soi une décision discrétionnaire subjective de l'expert. Il repose sur des critères clairement définis qui ont été définis dans la nouvelle évaluation d'évaluation (NBA) depuis 2017. Au cours de l'évaluation, l'expert évalue 64 activités individuelles du candidat dans six domaines de la vie, appelés modules.
Les modules incluent, par exemple, la mobilité et l'autosuffisance. Pour chaque performance, l'évaluateur détermine si et dans quelle mesure l'indépendance est restreinte. Cela se traduit par une image différenciée du besoin de soins. L'évaluateur a quatre options notées pour évaluer les activités, par exemple:
- travailleur indépendant
- principalement indépendants
- principalement employé
- employé
Chaque choix correspond à un score. Le nombre de points par module est pondéré et le nombre pondéré de points constitue la base du calcul du nombre total de points. Le niveau de soins correspond au nombre total de points dans la distribution suivante:
- 0 à moins de 12,5 = pas de Pg
- 12,5 à moins de 27 = Pg 1
- 27 à moins de 47,5 = Pg 2
- 47,5 à moins de 70 = Pg 3
- 70 à moins de 90 = Pg 4
- 90 et plus = Pg 5
Domaines de vie / modules avec pondérations et exemples d'activités
| module | pondération | Exemples |
|---|---|---|
|
Module 1 |
Pondération: 10 pour cent |
Exemples d'activités: changer de |
|
Module 2 |
Pondération: 15 pour cent | Exemples d'activités: orientation locale, compréhension des faits et informations |
|
Module 3 |
Pondération: 15 pour cent |
Exemples d'activités: |
|
Module 4 |
Pondération: 40 pour cent |
Exemples d'activités: |
|
Module 5 |
Pondération: 20 pour cent |
Exemples d'activités: |
|
Module 6 |
Pondération: 15 pour cent |
Exemples d'activités: se |
Précisez la raison de l'opposition
Sur la base du rapport, l'assuré, ses proches ou l'infirmière peuvent comprendre exactement comment le nombre total de points et donc le niveau de soins (manquant) sont apparus. Si l'examen ne révèle aucune divergence spécifique entre l'évaluation de l'évaluateur et sa propre évaluation, il faut s'abstenir de la contredire. Une justification convaincante n'est pas possible dans ce cas.
La situation est différente lorsque de telles divergences existent.
Un exemple concret pour illustrer:
Dans le module 1, l'expert indique que l'assuré est capable de monter les escaliers de manière autonome. En conséquence, aucun point n'a été attribué pour cette tâche.
Si l'assuré a besoin d'aide pour monter les escaliers, l'appréciation de son indépendance est manifestement erronée. Une bonne raison de contradiction est possible sur ce point. Les évaluations des 64 activités peuvent désormais être examinées de la même manière.
Les infirmières conseillères aident à la justification
L'effort requis pour examiner l'opinion d'expert est considérable et nécessite de l'exactitude. De nombreuses personnes qui ont besoin de soins et leurs proches se sentent dépassés. Ensuite, il est logique de bénéficier d'un accompagnement professionnel, par exemple d'un conseiller en soins professionnellement qualifié. Idéalement, cet appui consiste à préparer un contre-avis complet.
Les infirmières conseillères savent si les critères de classification infirmière sont respectés et peuvent vous aider en cas de contradictions.
Calculateur de diplôme de soins: un outil utile pour contredire cela
Si vous souhaitez rédiger la contradiction sans aide extérieure, vous pouvez vous rabattre sur une aide simple et pratique: le calculateur de degré de soin. Ces calculateurs sont disponibles gratuitement en ligne sur divers sites Web. Aucune valeur de point spécifique n'est nécessaire pour les utiliser. Il suffit de cliquer sur l'une des quatre options appropriées pour le degré d'indépendance. Après la sélection des 64 tâches, l'ordinateur affiche le résultat global avec le niveau de soins correspondant.
Chances de succès pour la contradiction
Les chances de succès d'une contradiction peuvent être évaluées comme fondées. Le facteur décisif est l'accessibilité du niveau de soins immédiatement supérieur en fonction du nombre total de points. Par exemple, s'il s'agit de 47 points, cela correspond au niveau de soins 2. Le niveau de soins 3 commence à 47,5 points, soit un demi-point au-dessus du nombre actuel de points. S'il y a plusieurs critiques justifiables du rapport, les chances de succès d'une contradiction sont très bonnes.
Si, en revanche, le score est de 27 points, cela correspond également au niveau de soins 2, mais à peine. La probabilité que les 47,5 points requis pour le niveau de soins 3 soient atteints dans un nouveau rapport est clairement beaucoup plus faible.
Carnet de soins pour la documentation du besoin de soins
Avec un carnet de soins, les besoins quotidiens réels en matière de soins peuvent être documentés avec précision. Les modèles sont disponibles en ligne. Le journal de maintenance est structuré de la même manière que les formulaires de l'évaluateur. Il répertorie les 64 tâches dans les six domaines de la vie. Le degré d'indépendance peut être inscrit dans le carnet de soins pour chaque jour individuel.
Lors du choix d'un modèle, assurez-vous qu'il n'a pas été créé avant 2017. Cette année, les nouveaux niveaux de soins ont remplacé les anciens niveaux de soins. L'ensemble du système d'évaluation a été modifié. Par conséquent, les modèles de carnet de soins de 2016 ou d'années antérieures ne sont plus utiles aujourd'hui.
Les bons modèles à jour pour un carnet de soins durent au moins dix jours. Cette période est nécessaire pour enregistrer de manière réaliste le besoin de soins. Le journal d'entretien rempli est joint à la raison de l'opposition. Cela augmente les chances d'une contradiction de niveau de soins réussie.