Les personnes dont l'autonomie est altérée dans la vie de tous les jours peuvent demander un certain degré de soins. Le degré de soins approuvé est assuré par des experts médicaux à domicile et donne droit aux prestations de la caisse de soins. Vous trouverez ici les informations les plus importantes sur la demande d'allocation de soins.
Demande de niveau de soins: un aperçu des questions et réponses
- Quels sont les niveaux de soins?
Les niveaux de soins sont des catégories pour la gravité du besoin de soins. Depuis 2017, ils ont remplacé les niveaux de soins qui étaient auparavant en vigueur. - Quels niveaux de soins y a-t-il?
Il existe des niveaux de soins 1, 2, 3, 4 et 5. Plus le niveau de soins est élevé, plus le besoin de soins est élevé. - Pourquoi est-il logique de postuler pour un diplôme d'infirmière?
Un degré reconnu de soins de longue durée permet à son titulaire de bénéficier d'une assurance soins de longue durée. - Qui peut demander un degré de soins?
Toute personne ayant souscrit une assurance maladie et soins depuis deux des dix dernières années peut demander un diplôme de soins. - Comment un niveau de soins est-il appliqué?
Vous pouvez demander un diplôme d'infirmière par téléphone ou par écrit auprès de la caisse de soins infirmiers. - Qui effectue la classification dans un niveau de soins?
La classification en niveau de soins est effectuée par des experts du service médical des caisses maladie (celles qui ont une assurance maladie légale) et de Medicproof GmbH (celles qui ont une assurance maladie privée). - Pouvez-vous vous préparer à l'évaluation?
Il est judicieux de tenir un carnet de soins à partir du jour où la demande est déposée au plus tard. Toutes les atteintes à l'indépendance sont répertoriées et décrites en détail. - À partir de quel moment les prestations sont-elles approuvées?
Si le classement est effectué dans un diplôme d'infirmière, les prestations seront accordées à compter de la date de la demande. - Quelles sont les options si un degré de soins est rejeté?
Si la classification en niveau de soins est rejetée ou perçue comme trop faible, une objection est possible dans un délai de quatre semaines. Si l'objection a été rejetée, le demandeur peut intenter une action auprès du tribunal social. Il est donc tout à fait possible de s'opposer au niveau de soins classifié.
Si, malgré la nécessité, il n'y a pas de classement dans un niveau de soins, le demandeur dispose d'un mois pour déposer une objection.
Comment fonctionne la mise à niveau d'un niveau de soins?
La mise à niveau d'un niveau de soins est possible sur demande grâce à une nouvelle évaluation. Il doit s'écouler au moins six mois entre la classification du niveau de soins actuel et une mise à niveau.
Quels sont les niveaux de soins?
Les niveaux de soins ont été créés dans la deuxième loi sur le renforcement des soins de longue durée en tant que catégories pour l'enregistrement précis du besoin de soins. Depuis janvier 2017, ils ont remplacé les catégories précédemment applicables, appelées niveaux de soins. Au cours du changement, le niveau de performance des caisses d'assurance dépendance a été relevé. De plus, la priorité de l'évaluation a changé.
Pour la classification dans les anciens niveaux de soins, l'effort des soignants a été déterminant. Le degré d'indépendance dans la vie quotidienne est déterminant pour le classement dans les nouveaux niveaux de soins. Il est enregistré dans six domaines de la vie, les soi-disant modules:
- mobilité
- compétences cognitives et de communication
- Comportement et problèmes mentaux
- Autosuffisance
- Faire face et gérer de manière indépendante la maladie ou les demandes et les stress liés à la thérapie
- Conception de la vie quotidienne et des contacts sociaux
Quels niveaux de soins y a-t-il?
Il existe des niveaux de soins 1, 2, 3, 4 et 5. Un niveau de soins plus élevé signifie une plus grande altération de l'autonomie. Le niveau de soins est basé sur un nombre total de points. Il est constitué des valeurs individuelles pondérées d'indépendance dans les six domaines de la vie examinés. Avec un score maximum de 100, la répartition suivante des niveaux de soins s'applique:
|
Niveau de soins |
But |
Atteinte à l' |
|---|---|---|
|
aucun |
moins de 12,5 |
aucune déficience |
|
1 |
12,5 à moins de 27 ans |
peu de handicap |
|
2 |
27 à moins de 47,5 |
déficience significative |
|
3 |
47,5 à moins de 70 ans |
déficience grave |
|
4e |
70 à moins de 90 |
déficience grave |
|
5 |
90 et plus |
déficience grave |
Pourquoi est-il logique de postuler pour un diplôme d'infirmière?
Quiconque possède un degré reconnu de soins de longue durée peut bénéficier de divers services de l'assurance soins de longue durée. Ceux-ci incluent, par exemple:
- Subventions pour l'adaptation de l'espace de vie (tous niveaux de soins)
- Aides à la consommation (tous niveaux de soins)
- Montant de secours (tous niveaux de soins)
- Subventions pour les appels d'urgence à domicile (tous niveaux de soins)
- Allocation de soins (niveau de soins 2 à 5)
- Prestations de soins en nature (niveau de soins 2 à 5)
- Services de soins de jour et de nuit (niveau de soins 2 à 5)
- Services de soins entièrement hospitaliers (niveau de soins 2 à 5)
Ceux qui demandent un niveau de soins et sont affectés en conséquence reçoivent des subventions et des prestations de la compagnie d'assurance maladie - par exemple pour un appel d'urgence à domicile.
Qui peut demander un degré de soins?
Les personnes qui ont adhéré à une assurance maladie et soins de longue durée pendant deux des dix dernières années peuvent demander un diplôme en soins de longue durée. Une classification a lieu si l'indépendance dans la vie quotidienne est altérée pour des raisons physiques, psychologiques ou mentales. Si plusieurs des douze déclarations suivantes ou des faits similaires s'appliquent à vous ou à votre proche, nous vous recommandons de demander un degré de soins.
- J'ai du mal à monter les escaliers.
- J'ai des problèmes pour me lever, m'asseoir ou bouger.
- Je suis troublé par la perte de mémoire.
- J'ai du mal à m'orienter dans le temps ou dans l'espace.
- Je dois faire face à des troubles nocturnes.
- Je suis trop agressif ou trop craintif.
- Je ne peux plus faire d'hygiène personnelle sans aide.
- Je ne peux plus m'habiller ou me déshabiller.
- Je ne peux plus aller seul chez le médecin.
- Je ne peux plus changer de bandage moi-même.
- Mon rythme jour-nuit est perturbé.
- J'ai des problèmes de contact direct avec les gens.
Comment un niveau de soins est-il appliqué?
Un niveau de soins peut être demandé par téléphone ou par écrit. Cependant, si vous décidez de postuler par téléphone, vous recevrez un formulaire détaillé qui devra être rempli et renvoyé à la caisse de soins. La forme écrite est moins complexe. Une courte lettre informelle contenant les informations suivantes suffit:
- Nom de famille
- adresse
- Adresse de la caisse de soins
- Numéro d'assurance
- Raison de la lettre (demande de prestations de l'assurance dépendance, demande de détermination du besoin de soins)
- Date, lieu et signature (signature du représentant légal si nécessaire)
Toute personne ayant besoin d'aide avec l'application peut également contacter un point d'assistance. Les conseillers en soins sur place se feront un plaisir d'aider les candidats et de répondre aux questions de manière professionnelle. Les points d'assistance aux soins sont organisés au niveau de l'État. En utilisant une recherche Google pour «point et état de support de soins», il est facile de trouver les sites Web des points de support de soins avec des informations sur les emplacements à proximité.
Qui effectue la classification en niveau de soins?
Une fois la demande soumise, le demandeur reçoit une lettre suggérant une date pour l'évaluation. Le service médical des assurances maladie (MDK) met à disposition des experts pour les assurés légalement. Les experts de Medicproof GmbH sont responsables des assurés privés. L'évaluation prend la forme d'une enquête détaillée dans l'environnement domestique.
L'évaluateur détermine si le demandeur a altéré son indépendance et la gravité de ces restrictions. De plus, des tests physiques sont effectués. Cependant, il n'y a généralement pas d'examen médical détaillé qui implique de prélever du sang, d'écouter les poumons ou d'examiner le cœur. Des proches et d'autres soignants peuvent être présents lors de l'évaluation.
Est-il possible de se préparer raisonnablement à l'évaluation?
Afin qu'aucun fait important ne soit négligé lors de l'évaluation, le demandeur doit tenir un journal de soins à partir du jour de la demande. Il aide à la présentation compréhensible des problèmes de la vie quotidienne et peut par la suite remplir une autre tâche importante: si le niveau de soins est rejeté ou si la classification est trop basse, le carnet de soins est une aide importante pour une contradiction réussie.
Si vous souhaitez postuler pour un niveau de soins, il est judicieux de tenir un journal de soins. Toutes les activités infirmières sont documentées ici.
À partir de quel moment les prestations sont-elles versées?
Il peut s'écouler quelques semaines avant que le demandeur ne reçoive le résultat de l'évaluation avec le classement dans un niveau de soins. Si un degré de soins est reconnu, le droit aux prestations existe à compter de la date de la demande conformément à l'article 33 (1) SGB XI. Si le besoin de soins de longue durée commence et que la demande n'est pas présentée dans le même mois civil, les prestations seront accordées à partir du début du mois au cours duquel la demande a été faite.
Quelles sont les options si un degré de soins est rejeté?
S'il n'y a pas de classification dans un niveau de soins ou si le demandeur estime que le niveau de soins approuvé est trop bas, il existe une possibilité d'objection dans les quatre semaines. L'objection doit être soumise au MDK de l'État fédéral dans lequel la demande a été déposée. Une demande d'inspection du dossier du rapport doit être jointe à l'objection.
Après avoir soumis la demande, le demandeur dispose d'un mois pour rédiger les motifs de l'opposition. Si l'accès aux fichiers est refusé, cela ne doit pas être accepté. La demande légale est claire selon le § 25 paragraphe 1 SGB X et le § 276 paragraphe 3 SGB V:
- Article 25 (1) SGB X: "L'autorité doit permettre aux personnes impliquées de consulter les dossiers relatifs à la procédure, dans la mesure où leur connaissance est nécessaire pour faire valoir ou défendre leurs intérêts juridiques."
- Article 276 (3) SGB V: "Pour le droit de la personne assurée de consulter les dossiers, l'article 25 du livre 10 s'applique en conséquence."
Pour que la contradiction ait une chance de succès, les divergences entre l'évaluation et l'atteinte réelle à l'indépendance doivent être présentées aussi précisément que possible. Un carnet de soins détaillé fournit une aide précieuse. En outre, il existe des services de conseil en soins infirmiers qui aident les candidats à formuler leur objection. Après le contrôle, le MDK ou Medicproof décident si un nouveau rapport doit être créé.
Si l'opposition est rejetée, une action peut être introduite devant le tribunal social dans un délai d'un mois. La procédure elle-même est gratuite. Une représentation payante par un avocat est généralement utile, mais pas obligatoire.
Comment fonctionne la mise à niveau d'un niveau de soins?
Si la déficience d'autonomie augmente chez les personnes bénéficiant d'un degré de soins reconnu, la personne qui a besoin de soins peut demander un degré de soins plus élevé. La mise à niveau peut avoir lieu au plus tôt six mois après un classement précédent. La procédure correspond à l'évaluation initiale: la personne nécessitant des soins contacte la caisse d'assurance dépendance - de préférence par écrit - et fait une demande de surclassement. Le MDK ou Medicproof vous contactera alors avec une date suggérée pour une nouvelle évaluation.