Jusqu'au 31 décembre 2016, l'assurance dépendance accordait aux personnes nécessitant des soins un niveau de soins sur demande si les conditions légales étaient remplies. Le processus de candidature s'est déroulé en plusieurs étapes et était similaire à la candidature d'aujourd'hui pour un niveau de soins, qui a remplacé le niveau de soins depuis l'entrée en vigueur du Care Strengthening Act II (PSG II) le 01.01.2017.
Définition du besoin de soins de longue durée
Le fait qu'une personne ait besoin de soins ou puisse agir de manière autonome a un impact durable sur sa qualité de vie. Les personnes qui ont besoin de soins dépendent de l'aide et des soins d'autres personnes et ne sont donc plus en mesure de faire face à la vie quotidienne de manière autonome. En Allemagne, le besoin de soins de longue durée est clairement défini dans les articles 14 et 15 du code de la sécurité sociale, XI, de sorte qu'une classification correspondante par les caisses d'assurance dépendance conduit à un droit aux prestations de soins. Selon la loi sur l'assurance-soins (Code de la sécurité sociale XI), les personnes sont considérées comme ayant besoin de soins si leur indépendance est restreinte selon certains critères et si le besoin d'aide sous forme de soins et de soutien devrait durer au moins six mois.
L'étendue du besoin de soins a été déterminée au 31 décembre 2016 en fonction du montant d'aide requis en utilisant les niveaux de soins 1, 2 et 3. Des graduations ont également été effectuées par l'ajout de soi-disant «compétences quotidiennes limitées» (par exemple, également pour le niveau de soins 0 en raison de la démence). Plus les soins et l'assistance étaient réguliers dans la vie de tous les jours, plus la caisse de soins évaluait le niveau de soins.
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Remarque: Les niveaux de soins n'étaient valables que jusqu'au 31 décembre 2016 en tant que classification reconnue du fonds de |
Le chemin vers le niveau de soins (jusqu'au 31 décembre 2016)
Avant de postuler: documentation et conseils
Dans la plupart des cas, les proches sont les premiers à remarquer le besoin accru d'aide chez les personnes âgées et malades. En cas d'anomalies, vous devez commencer une documentation régulière qui enregistre le type et la fréquence de l'aide requise aussi précisément que possible. Un journal de soins fournit une assistance, dans lequel toutes les particularités relatives au besoin d'assistance et de soins ainsi que les changements qui surviennent sont notés quotidiennement.
Si le besoin d'aide se fait régulièrement sentir, des conseils d'experts sont toujours utiles. Les collaborateurs de la caisse de soins ou des conseillers expérimentés dans un point de prise en charge de votre ville ont servi d'interlocuteurs pour la demande de niveau de soins, tout comme ils le sont aujourd'hui pour une demande de niveau de soins.
Lors de la demande de niveau de soins, les employés de la caisse d'assurance soins ou des conseillers expérimentés dans un point de soins de votre ville vous aideront.
L'application à l'assurance soins
Après la consultation, vous pouvez postuler pour le niveau de soins en appelant ou en envoyant une lettre informelle à la caisse de soins. En tant que prestataire de l'assurance sociale de soins de longue durée, vous pouvez toujours contacter directement l'assurance de soins de longue durée via l'assurance maladie de l'assuré, qui transmet toutes les demandes et demandes à l'assurance de soins de longue durée. Si l'intéressé est assuré auprès de la Techniker Krankenkasse, par exemple, la Techniker Krankenkasse est le premier point de contact à transmettre à l'employé responsable de la caisse de soins infirmiers. Afin de traiter la demande, l'assurance soins de longue durée nécessite toujours une signature de la personne assurée ou du mandataire. La demande informelle peut être faite par téléphone, mais doit ensuite être traitée par écrit avec la signature. Si une lettre est envoyée directement avec l'application,la signature de la personne assurée ou du mandataire peut également être envoyée. À cet égard, la demande du niveau de soins précédent ne diffère pas de la demande du niveau de soins actuel.
Après la demande: l'avis du service médical
La demande reçue a été vérifiée par l'assurance soins. Dans le cadre de l'examen, les explications de la nécessité de soins ont été complétées par un avis du service médical des caisses maladie (MDK pour les assurés statutaires) ou par Medicproof (service médical pour les assurés privés).
Pour la préparation du rapport, l'expert s'est rendu directement au domicile du demandeur pour se faire une idée des besoins de soins sur place. Au cours de l'évaluation, les assurés et leurs proches ont eu l'occasion d'expliquer le besoin quotidien d'aide et de montrer combien de soins étaient nécessaires. Sur la base des déclarations, des observations et des connaissances de l'expert sur les activités infirmières, il a ensuite préparé un avis d'expert assorti d'une recommandation, qui a été transmis à la caisse de soins infirmiers pour une prise de décision ultérieure.
Même cette partie du processus lors de la demande de niveau de soins ne différait pas beaucoup de la demande actuelle pour un niveau de soins, bien qu'aujourd'hui d'autres critères soient incorporés dans l'évaluation selon la nouvelle procédure de test de la NBA.
En règle générale, dans les cinq semaines suivant la demande, la compagnie d'assurance de soins de longue durée a rendu une décision quant à l'approbation ou au rejet du niveau de soins. Si les demandes n'étaient pas traitées dans ce délai, l'assuré avait droit à une indemnité de la part de l'assurance dépendance. Une notification avec un rejet ou un niveau de soins sous-estimé avait la possibilité de s'opposer dans un délai de quatre semaines.
Le journal de maintenance comme documentation écrite de l'effort de maintenance
Pour demander un niveau de soins, de nombreuses personnes affectées et leurs proches utilisent un journal de soins comme une aide pour documenter le besoin régulier d'aide de la personne affectée. Cela a été présenté lors d'une conversation avec l'expert des services médicaux désigné et utilisé comme base d'information. Sur la base des observations, de la conversation et du journal de soins, l'expert a préparé le rapport de soins, qu'il a transmis à la caisse de soins pour la prise de décision. L'avis d'expert a ensuite permis au fonds de soins de longue durée d'attribuer et d'approuver spécifiquement le niveau de soins.
Un carnet de soins, dans lequel le besoin régulier d'aide est documenté, aide l'évaluateur du service médical à la classification.
Application: Quels niveaux de soins y avait-il?
Selon la Care Insurance Act, trois niveaux de soins étaient disponibles jusqu'au 31 décembre 2016:
- Niveau de soins 1 - besoin considérable de soins
- Niveau de soins 2 - besoin de soins sévères
- Niveau de soins 3 - besoin extrême de soins
Sans déclaration officielle de la Care Insurance Act, le niveau de soins 0 était également utilisé pour les personnes qui avaient un besoin élevé de soins en raison de démence, de maladie mentale ou de handicap mental. Le degré de besoin d'aide déterminait le niveau de soins reconnu par l'assurance soins. L'assuré ou ses proches n'avaient donc pas à demander un niveau de soins spécifique dans la demande.
Niveau de soins 0: avec des compétences quotidiennes restreintes en permanence
Les personnes atteintes de démence, d'incapacité mentale et de maladie mentale chronique ne répondaient pas aux critères des niveaux de soins 1, 2 ou 3 dans le système de niveau de soins de la Loi sur l'assurance de soins de longue durée si elles n'avaient pas besoin d'une assistance physique supplémentaire. Celles-ci étaient généralement classées avec le niveau de soins 0, qui a été introduit pour les personnes aux compétences quotidiennes limitées en permanence.
Niveau de soins 1: si le besoin de soins est important
Le niveau de soins 1 a été introduit comme premier niveau de soins clairement défini dans la loi sur l'assurance-soins. Le critère de reconnaissance était la dépense de soins réelle par jour en minutes qui était utilisée en moyenne pour les soins de base. Si la personne concernée avait besoin d'aide pour les activités quotidiennes de base telles que l'hygiène personnelle, la nutrition ou la mobilité au moins deux fois par jour, le niveau de soins 1 pourrait être reconnu si le temps total requis était supérieur à 45 minutes.
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Qu'est-ce que les «soins de base»?
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Niveau de soins 2: Pour un besoin de soins sévère
Un besoin sévère de soins avec un besoin de soins et d'assistance de plus de deux heures en moyenne par jour avec des affectations de soins de base nécessaires au moins trois fois par jour a été considéré comme la base de la classification au niveau de soins 2. En outre, un besoin supplémentaire d'aide aux soins domestiques devait être nécessaire, au moins une heure. la journée a pris.
Niveau de soins 3: si le besoin de soins est extrêmement important
Le niveau de soins le plus élevé était le niveau de soins 3 jusqu'au 31 décembre 2016. Selon la loi sur l'assurance soins, il était réservé aux personnes ayant besoin d'au moins cinq heures d'assistance aux soins de base en moyenne chaque jour. En règle générale, le niveau de soins 3 a été attribué en tant que classification ultérieure si une personne nécessitant des soins avec un niveau de soins inférieur demandait un surclassement en raison d'une détérioration de son état de santé.
Compétences quotidiennes limitées
À tous les niveaux de soins, des restrictions dans les compétences quotidiennes ont été ajoutées en tant que caractéristique spéciale,
par exemple en cas de démence ou d'une maladie ou d'un handicap comparable.
L'ajout du niveau de soins «avec des compétences quotidiennes limitées en permanence» a contribué à l'augmentation du
droit aux prestations.
Dans un maximum de cinq semaines au certificat de soins
A partir de la demande de niveau de soins, l'assurance dépendance devait émettre une notification dans un délai maximum de cinq semaines. Cette période n'a pas
changé même avec la conversion des niveaux de soins en niveaux de soins . La réception de la demande par la caisse d'assurance soins est déterminante. La date de réception détermine l'expiration du délai. Si la compagnie d'assurance dépendance a besoin de plus de temps pour la notification, l'assuré reçoit une indemnité de 70 euros pour chaque semaine ou partie de celle-ci. Cependant, le délai sera retardé si, par exemple, la visite de l'expert en raison de l'absence de l'assuré (par exemple lors d'un séjour à l'hôpital) n'a pas donné de résultats utiles.
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Conseil: droit rétrospectif aux prestations à partir du mois de la |
Niveau de soins: première application, classification urgente ou mise à niveau?
Le besoin de soins peut survenir lentement ou soudainement. Soyez attentif en temps utile au besoin d'aide initial afin de solliciter en temps utile les prestations de la caisse d'assurance dépendance. La première demande d'octroi d'un niveau de soins était possible jusqu'au 31 décembre 2016; depuis le 1er janvier 2017, la première demande de niveau de soins est nécessaire pour bénéficier des prestations de soins.
Lors de la soumission de la demande, il est à noter que la demande doit être soumise et signée par l'assuré lui-même. Si ce n'est pas possible, un représentant autorisé écrit ou un superviseur légalement désigné prépare la demande au nom du demandeur. Dans des cas exceptionnels, la demande peut également être faite par une infirmière. Par mesure de sécurité, vous devez contacter la compagnie d'assurance soins infirmiers si nécessaire pour éviter les retards.
Pour que l'assurance soins de longue durée puisse traiter la demande de niveau de soins de longue durée, elle a besoin de la signature de la personne assurée ou d'un représentant autorisé.
Classification urgente dans les cas aigus
Si le besoin de soins survient pendant une courte période et devient apparent, par exemple à la suite d'un séjour à l'hôpital, vous pouvez demander une classification urgente à un niveau de soins en collaboration avec le service social de l'hôpital pendant le séjour. La classification a ensuite été basée sur les dossiers et a ensuite été confirmée ou révisée lors d'une visite de l'expert MDK. Ce service existe également aujourd'hui pour les nouveaux niveaux de soins.
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Libre choix du prestataire de soins |
Surclassement si le besoin de soins augmente
De nombreuses personnes ayant besoin de soins ont besoin de plus en plus d'aide au fil du temps, ce qui augmente le besoin de soins. Un surclassement a été demandé directement et de manière informelle au fonds de soins dans le cadre des niveaux de soins et, si nécessaire, garanti par un avis d'expert renouvelé du MDK. Les nouveaux grades de soins nécessitent une nouvelle demande afin d'être mis à niveau vers le fonds de soins.
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Avec le passage au niveau de soins le 01/01/2017 |
Demander l'avis d'un expert
La caisse d'assurance dépendance a pris la décision de reconnaître un niveau de soins, comme elle le fait aujourd'hui pour les niveaux de soins, principalement sur la base du rapport de soins. Le rapport n'est soumis à aucune obligation de confidentialité et peut être
demandé à la caisse d'assurance dépendance par vous-même ou les proches autorisés du demandeur . En cas de contradiction, l'évaluation du rapport peut servir de base factuelle à votre contre-argument, par exemple s'il existe des preuves d'un besoin de soins plus élevé que celui indiqué dans le rapport.
