Le service médical de l'assurance maladie - appelé en abrégé MDK - est un service médico-social de conseil et d'évaluation qui assume diverses tâches pour le compte de l'assurance maladie légale et de soins de longue durée. Il se compose de professionnels de la santé accomplis. Nous expliquons ici la fonction du MDK pour les soins.
Que vous soyez déjà familiarisé avec la prise en charge des proches à domicile ou que vous soyez confronté à des problèmes tels que les soins aux personnes âgées et le besoin de soins: à un moment donné, vous rencontrerez l'abréviation «MDK». La désignation laisse un gros point d'interrogation pour de nombreux profanes et une sensation de malaise dans l'estomac pour certains soignants. Cependant, cela n'est pas nécessaire car le MDK est un facteur essentiel et important dans l'assurance qualité de notre système de santé.
Le service médical de l'assurance maladie est étroitement lié à tous les sujets de soins et assume un large éventail de tâches allant de l'évaluation et du conseil sur les besoins de soins à l'approbation des aides de soins remboursables. De plus, il assure la qualité des soins au quotidien dans les services de soins infirmiers, les maisons de retraite médicalisées et les services de soins ambulatoires. Le MDK agit comme une société de services moderne avec des services qualifiés destinés à aider à maintenir et à restaurer la santé des assurés par les compagnies d'assurance maladie légales. Medicproof joue un rôle comparable pour les assurés privés.
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Abréviation: "MDK" |
La MDK soutient l'assurance maladie et soins de longue durée avec l'expertise afin de concilier au mieux les besoins des assurés par les assurances maladie légales (GKV) en cas de maladie et de soins de longue durée avec les frais engagés. Les assurances maladie obligatoires perçoivent chaque année des prestations d'environ 173 milliards d'euros. Dans l'assurance sociale de soins de longue durée, cependant, des coûts d'environ 18 milliards d'euros par an surviennent.
Responsabilité du MDK: évaluation, conseil et assurance qualité en tant que tâches
Le MDK agit pour le système de santé des assurances maladie légales dans le cadre de quatre axes:
- Évaluation pour l'assurance maladie légale
- Conseils sur les soins médicaux
- Évaluation pour l'assurance sociale de soins de longue durée
- Garantir la qualité des soins
Les missions du MDK sont définies à l'article 275 du code de la sécurité sociale 5 (SGB V). De cette manière, les experts prennent en charge la visite des malades et des personnes nécessitant des soins et établissent des relevés pour les caisses d'assurance maladie et dépendance à partir de catalogues de critères définis. Par exemple, depuis le 1er janvier 2017, la procédure de test de la NBA a été utilisée pour déterminer le besoin de soins après que les personnes touchées ont demandé un degré de soins. Les opérations du MDK comprennent des questions sur la nécessité, le type et la portée des services de soins, les services de réadaptation et les mesures de réadaptation, ou des questions sur la capacité de travailler ou l'incapacité de travailler.
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MDS et GKV: Associations centrales de soins de santé |
L'évaluation du MDK clarifie la mesure dans laquelle il y a un besoin de soins.
Détermination du besoin de soins: rapport MDK
La plupart des gens apprennent à connaître le MDK lorsque des proches ont besoin de soins et qu'une demande de soins est présentée. De nombreuses personnes entrent en contact avec le MDK pour la première fois dans le cadre de maisons de retraite et de soins infirmiers.
Les experts du MDK se chargent de l'évaluation des assurés légaux qui introduisent une demande de prestations de soins auprès de l'assurance dépendance. Vous visitez la personne assurée dans son environnement personnel. Ici, ils vérifient les prérequis pour le besoin de soins de longue durée sur place en fonction des critères spécifiés de la procédure de test NBA («nouvelle évaluation»). En principe, une évaluation «en fonction de la situation du dossier» est également possible, mais cela conduit généralement à des résultats sous-optimaux du point de vue des personnes concernées, les faits factuels des informations du dossier ne reflétant que rarement la situation réelle.
Dans une déclaration à l'assurance dépendance, l'expert MDK propose un niveau de soins, des mesures de prévention et de réadaptation, des services de soins possibles et des conseils pour un plan de soins individuel. Le rapport est considéré comme une recommandation professionnelle. L'assurance dépendance n'est pas tenue d'accepter la recommandation comme décision. Bien que la recommandation de l'expert MDK soit généralement acceptée, le décideur responsable de la caisse d'assurance dépendance peut également prendre une décision différente.
Le rapport MDK peut être demandé à la caisse d'assurance dépendance par l'assuré ou ses proches aidants. L'avis d'expert est particulièrement important pour les personnes concernées si, par exemple, une demande de degré de soins est rejetée ou perçue comme trop faible.
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L'avis d'expert est une recommandation, pas une décision |
Les directives d'évaluation MDK
Les directives d'évaluation MDK sont très complexes. Ils doivent l'être, car ils doivent saisir de nombreuses éventualités et particularités afin de pouvoir faire la meilleure recommandation possible.
Avant de visiter l'expert MDK, il peut donc être utile de consulter les directives officielles sur le site MDS. La préparation de la visite d'experts permet de clarifier en temps utile les questions ouvertes et les particularités qui, sans explication, pourraient avoir un impact négatif sur le résultat de la candidature. Dans tous les cas, prenez des notes ou tenez un carnet de soins sur une plus longue période afin de pouvoir fournir des informations réalistes sur les limitations physiques, cognitives ou psychologiques.
Une documentation appropriée du besoin d'assistance aide l'expert à évaluer la personne assurée.
Conseil: Les directives d'évaluation MDK fournissent des explications détaillées et un aperçu des critères d'évaluation pour les modules individuels. Vous pouvez trouver les directives en ligne sur le site Web de MDS.
Terminologie dans l'évaluation MDK
L'évaluation MDK pour la détermination des niveaux de soins possibles est effectuée à l'aide de six modules avec des noms différents pour la gravité des aspects individuels. Selon le degré de gravité, des points sont attribués qui, pondérés différemment pour chaque module, conduisent à un résultat global. Le résultat global sert de valeur d'orientation pour un rejet ou une reconnaissance d'un degré de soin.
Module 1: Mobilité et Module 4: Indépendance / Autosuffisance
Les évaluations des modules 1 et 4 portent sur divers aspects de la mobilité et diffèrent comme suit:
- «Indépendant» - les actions peuvent être menées sans l'aide d'autres personnes. L'utilisation d'aides (déambulateur, monte-escalier ou similaire) est toutefois autorisée. - Évaluation: 0 point
- «Principalement indépendant» - les activités et les mouvements sont pour la plupart menés de manière indépendante. L'assistance d'un assistant n'est nécessaire que dans une faible mesure. L'utilisation d'aides pour faire face à l'activité est autorisée. - Évaluation: 1 point
- «Principalement dépendant» - les actions ne peuvent être menées indépendamment que dans une faible mesure. L'aide d'une autre personne est souvent nécessaire pour mener à bien l'action. Cependant, la personne est activement impliquée dans l'acte. - Évaluation: 2 points
- «Dépendant» - les actions ne peuvent plus être exécutées indépendamment (même pas partiellement). L'activité n'est possible qu'avec le soutien d'une deuxième personne. - Évaluation: 3 points
Les points du module 1 occupent 10 pour cent, du module 4, cependant, 40 pour cent de la pondération totale.
Module 2: compétences cognitives et de communication
Dans le module 2, les degrés de gravité suivants sont définis en fonction de l'évaluation des compétences cognitives et communicatives:
- «Présent / non perturbé» - 0 point
- "Majoritairement disponible" - 1 point
- "Présent dans une petite mesure" - 2 points
- "Non disponible" - 3 points
Module 3: Comportements et problèmes psychologiques
Si des problèmes psychologiques et un comportement anormal coïncident avec le besoin de soins, ils sont évalués comme suit:
- «Jamais ou rarement» - 0 point
- «Rarement» - 1 point
- «Souvent» - 2 points
- "Quotidien" - 3 points
Le module 2 et le module 3 sont pris en compte à 15% dans la note globale.
Module 5: Faire face et gérer de manière indépendante les demandes et le stress causés par la maladie ou la thérapie
Le respect des exigences liées à la maladie et au traitement est évalué dans le module 5 à l'aide de ces critères d'évaluation:
- "Sans objet / indépendant" - 0 point
- "Quotidien" - 1 point
- «Hebdomadaire» - 2 points
- "Mensuel" - 3 points
Le module 5 est inclus dans l'évaluation globale avec une part de 20 pour cent.
De plus, la procédure de test NBA détermine les résultats du module 7 (activités en dehors de la maison) et du module 8 (entretien ménager). Celles-ci ne sont pas incluses dans la détermination du niveau de soins, mais doivent être prises en compte pour les recommandations complémentaires du rapport MDK.
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Nouveau dans l'évaluation après le transfert des niveaux de soins aux niveaux de soins |
Permettre des évaluations réalistes au bon moment
Lorsque l'évaluation par l'expert MDK est due, vous serez informé de sa visite avec un rendez-vous. Lors du rendez-vous, prendre en compte le mode de vie et les besoins particuliers de la personne concernée afin de donner à l'évaluateur une image réaliste des soins et des soins infirmiers au quotidien. Il est naturel que vous et / ou la personne concernée préfériez montrer votre meilleur côté à des inconnus. Cependant, n'essayez pas d'organiser votre vie quotidienne différemment que d'habitude, l'expert MDK ne peut évaluer le besoin de soins de manière appropriée qu'en expliquant honnêtement la situation.
Si, par exemple, la visite de l'expert doit avoir lieu le matin et que la personne concernée ne peut se lever que tard, pas de manière indépendante ou seulement dans une mesure limitée, vous ne devriez pas amener vos proches ayant besoin de soins à se lever plus tôt que d'habitude grâce à un soutien et une motivation accrus. S'il y a des problèmes de motricité en mangeant, l'évaluateur doit être présent au petit-déjeuner ou au déjeuner afin que la situation puisse être incluse dans l'évaluation. Si les capacités cognitives de l'intéressé diminuent au cours de la journée, l'évaluation de l'après-midi ou du début de soirée peut mieux montrer la situation quotidienne que toute description détaillée. N'essayez pas de dissimuler les problèmes pour que la personne qui a besoin de soins reçoive l'aide dont elle a besoin.Si nécessaire, demandez à l'expert MDK de reporter la date.
Ne montrez pas votre meilleur côté à l'évaluateur MDK, mais essayez de garder la situation dans son ensemble aussi naturelle que possible - c'est la seule façon pour l'évaluateur de faire une évaluation réaliste.
Facteurs de difficulté dans les soins quotidiens
Les directives d'évaluation du MDK ont été conçues de telle manière que l'unicité des situations de soins puisse être cartographiée aussi individuellement que possible à l'aide des critères d'évaluation. Cependant, il existe d'autres facteurs qui rendent les soins difficiles et qui ne sont pas toujours remarqués au premier coup d'œil. Les directives MDK qualifient ces facteurs de "facteurs de complication". Ceux-ci inclus:
- un poids corporel de plus de 80 kilogrammes
- Désalignements des extrémités, raidissement des articulations ou contractures des grosses articulations
- spasticité sévère (paraparésie, hémiplégie et autres)
- Troubles respiratoires tels que l'orthopnée
- Troubles moteurs bucco-dentaires, troubles de la déglutition
- capacités perceptives sévèrement restreintes (voir, entendre)
- Limitations de la résilience, par exemple décompensation cardio-pulmonaire sévère avec orthopnée
- Tendance aux convulsions, spasmes et tirs, mouvements incontrôlés (contractions)
- Limitations de la vidange indépendante de l'intestin et de la vessie (par exemple, besoin de cathéters)
- Manque de coopération avec le soignant / comportement défensif (par exemple en cas de déficience intellectuelle et de problèmes psychologiques)
- douleur chronique et épuisement
- Conditions spatiales exiguës qui nuisent aux soins
- utilisation chronophage des aides (par ex. systèmes d'ascenseur)
- d'autres obstacles à la mise en œuvre de mesures médico-infirmières spécifiques à une maladie qui doivent être effectuées régulièrement et en permanence
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Facteurs de difficulté Les facteurs de difficulté sont pris en compte car ils |
Assurance qualité en soins infirmiers
Les employés du MDK ne sont pas seulement responsables des avis d'experts, mais assurent également la qualité des soins. Afin d'assurer plus de transparence dans les normes de qualité des établissements et services de soins, un catalogue de critères a été établi avec la loi sur le développement des soins de 2009, sur la base duquel les experts MDK examinent les entreprises de soins allemandes. Les tests réguliers sont désormais également appelés «soins TÜV» et le résultat reçoit une note MDK pour la qualité des soins. Les consommateurs ont pu trouver les notes individuelles des entreprises de soins en ligne depuis 2009 sur le site MDK et, s'ils le souhaitent, peuvent consulter les explications spécifiques avec le rapport de transparence de l'entreprise de soins concernée.
L'évaluation est comparable aux notes scolaires; les évaluations globales peuvent être comprises entre 1 (très bon) et 6 (insatisfaisant). Les notes sont destinées à fournir un aperçu rapide qui montre la performance qualitative des services de soins ambulatoires et des maisons de retraite.
L'évaluation est divisée en deux directives de test de qualité (QPR) pour les maisons de retraite et les services ambulatoires. Dans le cas des établissements de soins infirmiers hospitalisés, les contrôles sont effectués sur la base de 59 critères avec quatre domaines de qualité:
- soins médicaux et infirmiers
- Traiter les patients atteints de démence
- Vie quotidienne et assistance sociale
- Logement, entretien ménager, alimentation et hygiène.
Dans le cas des entreprises de soins ambulatoires, l'évaluation est basée sur 37 critères de test dans trois domaines:
- Services infirmiers
- Services infirmiers sur prescription médicale
- Gamme de services et organisation
Pendant le test, tous les critères individuels sont vérifiés séparément et additionnés aux valeurs moyennes pour chaque domaine de qualité. À la fin, la détermination est résumée à une note globale, qui reflète une présentation claire des résultats de l'entreprise.
Cependant, la méthode de calcul de la note globale est souvent critiquée dans les cercles professionnels ainsi que par les consommateurs: puisque les lacunes peuvent être compensées par de bonnes performances dans d'autres critères individuels, le résultat global peut donner une image déformée. Cela rend souvent difficile pour les parties intéressées d'utiliser le classement comme critère de qualité pour la prise de décision. Les rapports de transparence détaillés des entreprises respectives doivent être demandés et comparés pour l'enregistrement significatif des informations du «TÜV de maintenance» du MDK. Les rapports de transparence sont explicitement destinés à expliquer l'évaluation globale et doivent être mis à la disposition de l'utilisateur final par chaque entreprise de soins sur demande.
