En tant que service médical des assurances maladie privées, Medicproof organise la préparation des rapports de soins et vérifie le respect des normes d'évaluation. L'entreprise remplit la même fonction pour PKV que le MDK (Service médical des caisses d'assurance maladie) pour GKV. Le degré de soin déterminé dans le rapport Medicproof détermine l'étendue des prestations en espèces et en nature.
Qu'est-ce que Medicproof?
Medicproof est une filiale de l'Association of Private Health Insurance eV basée à Cologne. L'entreprise travaille avec environ 1 100 médecins et infirmières indépendants qui préparent des rapports infirmiers pour le compte des compagnies d'assurance. Selon l'expert, le type et l'étendue du besoin de soins de l'assuré sont déterminés et, si nécessaire, affectés à l'un des cinq niveaux de soins. Chaque année, des experts préparent environ 190 000 rapports de maintenance pour Medicproof.
Medicproof reçoit la commande d'expertise de l'une des 42 assurances-maladie privées en Allemagne, des soins de santé des agents des chemins de fer fédéraux ou de la Postbeamtenkrankenkasse. Medicproof transmet ensuite la commande à un expert. L'entreprise vérifie la préparation en temps opportun des rapports ainsi que le respect des normes d'évaluation prescrites.
Cette norme est définie dans le New Assessment Assessment (NBA), qui est en vigueur depuis 2017. Les lignes directrices sous-jacentes de la procédure de détermination du besoin de soins de longue durée selon le livre XI du Code social sont accessibles au public. Ils s'appliquent à Medicproof et au service médical des caisses maladie (statutaires) MDK.
Certificat de soins Medicproof
Selon le New Assessment Assessment, les rapports infirmiers Medicproof examinent six domaines de la vie appelés modules afin d'évaluer le besoin de soins du candidat. Pour chaque module, l'étendue des soins indépendants sans aide ni aide d'autres personnes est déterminée. Les rapports tiennent compte des facteurs physiques, psychologiques et cognitifs.
Si, selon l'évaluation globale de l'expert, des soins sont nécessaires, ils sont classés dans l'un des cinq niveaux de soins. Le degré de prise en charge décide alors de l'étendue des prestations de soins en nature et de l'allocation de soins à laquelle l'assuré a légalement droit. La classification est basée sur un système de points de 0 à 100. La valeur totale résulte des valeurs individuelles pondérées pour les six modules.
Niveaux de soins
En 2017, les cinq niveaux de soins ont remplacé les trois niveaux de soins auparavant valides comme indicateur du besoin de soins. La valeur minimale de 12,5 points pour le niveau de soins 1 est inférieure au seuil nécessaire pour atteindre le niveau de soins 0 jusqu'en 2016. En effet, le passage des niveaux de soins aux niveaux de soins a permis à davantage de personnes en Allemagne de bénéficier de services de soins.
- Niveau de soins 1 (12,5 à moins de 27 points): Il y a une légère altération de l'autonomie.
- Niveau de soins 2 (27 à moins de 47,5 points): Il y a une diminution considérable de l'indépendance.
- Niveau de soins 3 (47,5 à moins de 70 points): Il y a une atteinte grave à l'autonomie.
- Niveau de soins 4 (70 à moins de 90 points): Il existe une altération très sévère de l'autonomie.
- Niveau de soins 5 (90 points et plus): Il y a une atteinte grave à l'indépendance. En outre, il existe des exigences particulières pour les soins infirmiers.
Le passage aux niveaux de soins a permis à davantage de personnes en Allemagne de bénéficier de prestations de soins.
Modules des rapports avec pondération
- Module 1 (mobilité): motricité en position assise, assise, en se levant et en marchant dans l'appartement. Pondération: 10 pour cent
- Module 2 (compétences cognitives et de communication): mémoire et orientation, compréhension des faits et communication des besoins. Pondération: 15 pour cent (la valeur la plus élevée des modules 2 et 3 est comptée.)
- Module 3 (comportement et problèmes psychologiques): contrôle du comportement et gestion de problèmes tels que des sentiments de peur, d'agression, de délires ou d'agitation nocturne. Pondération: 15 pour cent (la valeur la plus élevée des modules 2 et 3 est comptée.)
- Module 4 (autosuffisance): indépendance en matière de nutrition, de toilette et d'hygiène personnelle ainsi que dans la gestion de l'incontinence. Pondération: 40 pour cent
- Module 5 (faire face et gérer de manière indépendante la maladie et les exigences et les stress liés à la thérapie): Mise en œuvre d'ordonnances médicales telles que les visites chez le médecin et la thérapie, les changements de pansement et la prise de médicaments. Pondération: 20 pour cent
- Module 6 (conception de la vie quotidienne et des contacts sociaux): conception de la vie quotidienne et des loisirs, interactions avec les autres êtres humains et maintien des phases de repos et de sommeil. Pondération: 15 pour cent
Procédure d'évaluation Medicproof
L'évaluation pour déterminer le besoin de soins a lieu dans la pièce à vivre de la personne assurée. L'évaluateur utilise un catalogue complet de questions pour déterminer si et de quelle manière l'indépendance est altérée. Des tests fonctionnels peuvent également être réalisés, par exemple du système musculo-squelettique. Outre les aspects médicaux et infirmiers, la situation de l'approvisionnement domestique et l'environnement social sont également évalués.
Suite à l'évaluation, l'évaluateur Medicproof transmet le résultat à la compagnie d'assurance. La compagnie d'assurance informera ensuite le demandeur par écrit si un degré de soins a été approuvé. En cas de rejet, l'assuré ou son mandataire a la possibilité de déposer une opposition au niveau de soins auprès de la caisse d'assurance dépendance dans un délai de quatre semaines.
