Dans le contexte des soins à domicile, les termes Liste des aides et Catalogue des aides apparaissent régulièrement lorsque vous souhaitez obtenir des aides. Nous clarifions ce que c'est et quelles sont les différences.
Les termes annuaire des aides et catalogue des aides sont souvent utilisés comme synonymes, mais la différence réside avant tout dans les initiateurs: les caisses maladie statutaires précisent leur gamme d'aides reconnues dans l'annuaire des aides, et les aides reconnues des caisses privées d'assurance maladie sont répertoriées dans le catalogue des aides.
Plus de 30 000 aides sont reconnues remboursables dans le répertoire des aides des caisses légales en cas de maladie ou de besoins de soins. La liste de produits structurée est utilisée par les assurés, les médecins et les compagnies d'assurance maladie comme support de coûts comme aide et vue d'ensemble. Le catalogue des aides, qui remplit la même fonction dans les assurances-maladie privées, offre également une vue d'ensemble comparable.
La couverture d'assurance avec l'assurance maladie comprend également le droit aux auxiliaires et aux soins en cas de maladie, d'invalidité ou de besoin de soins. En fonction du type de besoin et de la cause, l'assurance maladie, l'assurance dépendance ou un prestataire de services comparable prendront en charge les frais.
Les aides ont pour but de compenser ou de soulager une maladie, un handicap ou un besoin de soins ou les restrictions qui en résultent. En cas de besoin d'aide, la liste des aides ou le catalogue des aides servent de modèle pour des aides testées, potentiellement prescriptibles et donc reconnues.
Définition des termes
L'assurance maladie et l'assurance dépendance font une distinction en tant qu'unités de coût
- Outils
- Produits pour supprimer ou atténuer les restrictions liées à la maladie ou à l'âge (exemples: déambulateurs, fauteuils roulants, barres d'appui, tensiomètres)
- Remèdes
- Traitements et mesures pour atténuer les symptômes et les états pathologiques (exemples: thérapies, massages)
- Médicament
- Préparations avec des ingrédients actifs utilisés pour guérir des maladies ou pour les prévenir (exemples: pilules contre les maux de tête, infusions, médicaments contre l'hypertension)
Certaines thérapies et massages sont également couverts par l'assurance maladie.
Liste des ressources de l'assurance maladie légale
Le répertoire des aides est une liste complète de toutes les aides dont les coûts sont actuellement pris en charge par l'assurance maladie légale (GKV). La liste comprend actuellement plus de 30000 aides (en 2019). L'Association nationale des caisses légales d'assurance maladie est responsable des mises à jour régulières; elle inclut les innovations (nouveaux ajouts et élimination des aides) dans la liste conformément aux dispositions de la loi de renforcement de l'ordonnance sur les aides thérapeutiques (HHVG).
Les produits sont triés par domaines d'application et doivent répondre aux propriétés spécifiées (aptitude à l'usage prévu, exigences de sécurité et exigences de qualité) avant d'être inclus dans la liste. L'Association nationale des caisses légales d'assurance maladie est soutenue à titre consultatif par le service médical de l'Association centrale et le MDK des compagnies d'assurance maladie.
Catalogue des aides de l'assurance maladie privée
Le catalogue des aides de l'assurance maladie privée (PKV) est divisé en un catalogue «ouvert» et un catalogue fermé des aides. Alors que le catalogue des aides fermées correspond à la liste des aides GKV, le «catalogue des aides ouvertes» comprend une liste de produits élargie d'aides remboursables pour les patients privés avec un taux d'assurance élargi en conséquence.
Liste des ressources de GKV & REHADAT
Les médecins, les magasins et prestataires de fournitures médicales, les assurances maladie et les assurés peuvent trouver des informations complètes sur les aides reconnues dans le répertoire des aides. Cela signifie qu'il est désormais possible de déterminer rapidement en ligne si une aide est remboursable ou si les coûts doivent être supportés par vous-même.
Chaque aide reconnue reçoit un numéro d'aide lorsqu'elle est incluse dans la liste des aides. Ce numéro doit toujours être spécifié sur une ordonnance afin d'augmenter les chances de l'assureur d'accepter les frais.
La liste des ressources contient des ressources triées par domaine d'application (par ordre alphabétique):
- Appareils d'aspiration (par exemple pour les personnes atteintes de trachéotomie)
- Aides à la lecture, à la préhension ou à l'habillage (aides à l'adaptation)
- Aides à l'application (par exemple pompes pour perfusions ou systèmes d'alimentation)
- Aides pour le bain, par exemple sièges de bain, inserts de bain ou élévateurs
- Appareils à rayonnement (par exemple, pour les maladies cutanées graves et selon les directives d'un médecin)
- Aides pour les aveugles (par ex. Bâtons tactiles)
- Aides à la stimulation électrique (par exemple pour les muscles ou les thérapies contre la douleur)
- Aides à la marche (par exemple dispositifs de marche, déambulateurs, marcheurs)
- Aides anti-escarres (par exemple oreillers anti-escarres, systèmes de pression alternée, matelas de soins)
- les aides sensorielles telles que les prothèses vocales (par ex. amplificateurs vocaux), les prothèses auditives (par ex. prothèses auditives, les appareils pour les acouphènes) et les aides visuelles limitées (jusqu'à l'âge de 18 ans seulement; remboursables par la suite dans une mesure limitée)
- Appareils d'inhalation et de thérapie respiratoire
- Aides pour l'incontinence (par exemple, coussinets, couches, culottes à couches ainsi que slips et pantalons, pantalons de fixation avec coussinets, coussinets d'incontinence)
- Aides à la communication (par exemple pour les personnes atteintes de la maladie de Parkinson)
- Ambulance et véhicules handicapés (par ex. Fauteuils roulants, fauteuils roulants électriques)
- Prothèses pour remplacer des parties du corps (par exemple prothèse de jambe)
- Orthèses
- aides orthopédiques (par ex. semelles de chaussures ou chaussures orthopédiques)
- Aides pour la thérapie de compression (par ex. Bandages de compression, bas de compression)
- Articles de soins infirmiers (par exemple lits de soins ou lits adaptés aux personnes handicapées, si les lits standard ne peuvent plus être utilisés)
- Aides au positionnement et au changement de position (par exemple, tapis de positionnement, oreillers de positionnement, cales de positionnement)
- Appareils de mesure pour vérifier l'état et les fonctions corporelles (par exemple, appareils de mesure de la glycémie ou de la pression artérielle)
- Aides à la mobilité (par exemple systèmes de rampes, planches coulissantes, rampes mobiles pour fauteuils roulants)
- Aides à l'assise (par ex. Coussins de siège, anneaux de siège, coques de siège)
- Aides à la position debout (par exemple, des supports debout pour un mouvement indépendant)
- Fournitures de stomie
- équipement d'exercice thérapeutique (p. ex. entraîneur de bras ou de jambe)
- Aides à la salle de bain telles que chaises de toilette, sièges de toilette surélevés et autres.
Les lecteurs de glycémie vous aident à contrôler votre glycémie et sont répertoriés dans la liste des ressources.
Les soi-disant «aides à la consommation» ont un statut particulier parmi les aides. Ils peuvent être obtenus gratuitement dans le cadre de la formule dite d'aide à la prise en charge sur demande à la compagnie d'assurance soins si un niveau de soins reconnu est disponible. La prise en charge des frais est limitée à 40 euros par mois, qui peuvent être échangés contre des désinfectants, des gants jetables, des masques faciaux et des tabliers de protection ou des inserts de protection de lit.
Aides et aides de soins - reconnaître les différences
Les aides sont des objets destinés à soulager les restrictions liées à la maladie ou à l'âge, que la compagnie d'assurance maladie doit approuver avant que l'utilisateur ne reçoive des subventions pour couvrir les coûts. Les aides sont des objets (facilement) déplaçables, ce qui les différencie des aides à la santé: une rampe mobile, qui peut être subventionnée par la caisse maladie, fait partie des aides, tandis qu'un élévateur de baignoire installé en permanence ou un lit médicalisé (difficile à déplacer) fait partie des aides de soins, c'est pourquoi les frais ne sont pas pris en charge par la caisse maladie. La caisse de soins infirmiers en est généralement responsable afin d'accorder une subvention sur demande (demande toujours avant l'achat!).
Alors que l'acceptation des aides nécessite une prescription médicale, les aides infirmières ne nécessitent pas de prescription pour l'application. Dans de nombreux cas, les employés professionnellement formés de l'assurance soins de longue durée financent une visite lors de l'examen de la demande pour vérifier le besoin actuel.
Rendez-vous sur place par un expert
Si le MDK est appelé pour vérifier les demandes à l'assurance soins infirmiers ou maladie, un expert du MDK viendra à un rendez-vous sur place. L'évaluateur peut également faire des recommandations qui facilitent la demande d'aides. Vous devez donc demander à l'examinateur une recommandation écrite pendant la conversation afin qu'il n'y ait pas de malentendu avec l'assureur maladie en cas de nouvelle demande après la visite MDK.
Contrairement à de nombreuses autres aides auditives, les aides auditives n'ont pas besoin d'être approuvées à l'avance, car elles sont classées comme aides sensorimotrices.
Comment postulez-vous pour les aides?
Une prescription médicale est requise pour demander à la caisse d'assurance maladie la prise en charge des frais d'aides.
Lors d'une conversation avec le médecin traitant, vous pouvez expliquer vos besoins ou les besoins du demandeur. S'ils peuvent identifier un besoin médical de soulagement de l'aide, ils peuvent vous rédiger une ordonnance avec un numéro d'aide spécifique. Après l'entretien, remettez la prescription de l'aide avec la demande de remboursement auprès de la caisse maladie. L'approbation doit être attendue avant l'achat.
Une fois approuvé, vous pouvez vous rendre dans un magasin de fournitures médicales ou chez un fournisseur pour échanger l'ordonnance. Il est important de choisir un fournisseur qui a signé un contrat de partenariat avec la caisse maladie payante. Le fournisseur vous apportera l'aide ou la livrera directement à votre domicile. Après la livraison, il est également responsable des instructions d'utilisation, des travaux d'entretien (payants) et des réparations.
Si les frais sont entièrement couverts par l'assurance maladie, l'utilisateur ne supporte que les frais du paiement supplémentaire légal (jusqu'à un maximum de dix euros par aide).
Exceptions et particularités dans l'approbation des aides
Les aides auditives sont des aides sensori-motrices et n'ont pas besoin d'être approuvées au préalable. Le montant maximum des frais est limité par l'assurance maladie à 1 500 euros par oreille.
La caisse maladie doit se réinscrire sur demande dans un délai de trois semaines, à condition qu'aucun avis d'expert ne soit requis (puis cinq semaines au maximum). Si la demande d'aides n'est pas approuvée ou rejetée dans ce délai, elle est considérée comme automatiquement approuvée et l'aide peut être achetée aux frais de la caisse maladie. En cas de rejet, l'assuré peut déposer une opposition dans un délai de quatre semaines, ce qui entraînera un nouvel examen. S'il est ensuite rejeté à nouveau, il ne reste que l'auto-paiement ou le chemin vers le tribunal social.
Les aides agréées sont également prises en charge par la caisse maladie dans le cadre de la maintenance, des réparations nécessaires ou des achats de remplacement. Il en va de même pour les contrôles techniques (par exemple dans le cas des moniteurs de surveillance ou des pompes à perfusion) ainsi que des frais de fonctionnement des aides agréées (électricité, assurance responsabilité civile).
Mais attention: l'assurance maladie ne paie les aides à partir de la liste des aides que dans le montant préalablement convenu contractuellement avec le fournisseur d'aides dans le cadre d'un contrat partenaire. Vous êtes également lié au partenaire contractuel de la caisse maladie lors de l'achat d'aides. Les frais supplémentaires pour les aides avec et sans une gamme étendue de fonctions doivent être supportés par l'assuré en plus de la franchise.
Pointe:
L'achat n'est pas toujours nécessaire, en particulier pour des aides plus importantes et / ou des périodes d'utilisation gérables. Vous pouvez également emprunter de nombreux appareils au magasin de fournitures médicales et les retourner après utilisation. En cas d'approbation, les frais de location de l'aide sont également pris en charge par la caisse maladie.
Si un fauteuil roulant n'est nécessaire que temporairement, il n'est pas nécessaire de l'acheter - vous pouvez également l'emprunter au magasin de fournitures médicales.
Cas particulier: aides aux résidents des maisons de retraite
Dans une maison de retraite médicalisée, selon l'article 33 du Livre V du Code social, les «aides couramment utilisées» doivent être tenues à la disposition des résidents. Il s'agit notamment des fauteuils roulants et des aides à la marche ainsi que des aides à l'hygiène personnelle. Les frais d'utilisation des aides sont déjà inclus dans les frais d'hébergement à domicile. Cependant, l'obligation de fournir ne concerne que la disponibilité à l'intérieur de la maison. Il n'y a pas de droit d'avoir un fauteuil roulant prêt pour les promenades à l'extérieur. Si la maison de retraite ne répond pas au besoin d'une telle aide par bonne volonté / sur demande, un fauteuil roulant séparé pour une utilisation en extérieur peut être approuvé par la compagnie d'assurance maladie sur prescription médicale.
